Lic. Javier Cándarle, Centro de Terapia Cognitiva de Buenos Aires – Argentina
Trabajo presentado en el IX Congreso de ALAPCO, Río de janeiro, 12 al 14 de Abril de 2012.
Esteban entra a la clase y denota estar tenso y acelerado. Se lo ve transpirado.
Está cursando el MBSR, el Programa de Reducción de Estrés basado en Mindfulness o Atención Plena, hace unas cuantas semanas por recomendación de su psicoterapeuta.
A poco de ingresar, es invitado a sentarse junto a sus otros 20 compañeros en la colchoneta, acomodar el zafu (almohadón de meditación) y sentarse con las piernas recogidas, la espalda erguida pero no tensa, y los ojos preferentemente cerrados.
Puede optar por hacer la misma práctica desde una silla, pero él cree que practicará mejor si adopta la posición de un buda……
Luego es llevado a tomar conciencia de las sensaciones físicas concretas que le generan los puntos de apoyo de su cuerpo, para momentos después comenzar a llevar la atención suavemente al lugar donde más nítidamente sienta la respiración.
Y descansar allí.
Descansar es un decir, claro……
La mente de Esteban piensa en si cerró bien el coche.
El otro día le robaron a un amigo,….que peligroso está todo,….se le viene una imagen del robo al auto de su padre cuando era pequeño,…..imagen mental de su padre,…..que bien le vendría hacer el curso,……y a su madre también, no…., no… a su madre no, es demasiado inquieta,…….como yo….
De repente, lo trae al presente la voz del instructor que dice suavemente: “si la mente se va, traerla con infinita paciencia, invitándola a enfocar las sensaciones físicas concretas del simple hecho de estar respirando…”
Qué mal practico…debería empezar el curso en otro momento de mi vida….encima casi no me pude sentar en la semana y tampoco completé el registro de experiencias desagradables….
-Con la misma paciencia que le tendrían a una mascota pequeña y díscola que una y otra vez se mete donde no debe….dice el instructor……
Esta vez, al volver a la respiración, por un momento siente el aire que entra y el aire que sale, en las fosas nasales, un ciclo, dos ciclos, algo empieza a calmarse….
¡Qué bien que practico!
….pero esa molestia en la rodilla……en un rato va a ser insoportable…..debería ir a la silla….no…eso no es practicar bien……debería moverme…..que inquietud….
Y vuelve su madre a la cabeza……y al pensar en ella, algo le pasa en el estómago, un calorcito tenso, anudado….lo puede observar….sin hacer nada con ello, y vuelve a la respiración.
Esteban nunca antes había registrado con tanto detalle los pensamientos, emociones, sensaciones físicas, que a medida que aparecen, hacen su presencia y luego simplemente se van.
A los 90 segundos de práctica, un inmenso mundo de eventos pasajeros colorean su conciencia.
La práctica llevará unos 45 minutos más….
Escribí la siguiente viñeta apoyado en mis propias experiencias y en los relatos de cientos de cursantes del mencionado MBSR, que trabajan con los obstáculos y los beneficios que les brinda la práctica de mindfulness durante las clases y sus prácticas privadas.
El mencionado MBSR, es un modelo psico-educativo, sistemático y bien definido, centrado en la persona, en el que cada participante es invitado a tomar conciencia de la manera en que se relaciona con su experiencia de momento a momento.
Pasada una entrevista inicial, se ingresa a una currícula de 8 semanas, con encuentros semanales de dos horas y media de duración, más una jornada intensiva entre las semanas 6 y 7.
Se trabajan progresivamente distintos niveles de práctica que incluyen un escaneo corporal, Mindfulness en movimiento y la práctica de meditación sentados.
Se intercalan durante las clases, momentos grupales en donde se comparten las experiencias, las dificultades y los avances que trae la práctica. Es importante aclarar que estos momentos no son una terapia de grupo.
A lo largo del proceso, las personas son invitadas a explorar la conexión mente-cuerpo y el rol de los pensamientos, emociones, y conductas en su salud y calidad de vida.
La currícula fue creada por el Dr. Jon Kabat-Zinn en el año 1979, en la División de Medicina Preventiva y del Comportamiento del Centro Médico de la Universidad de Massachusetts, como un abordaje complementario al abordaje médico o psicológico principal inscribiéndose dentro de los llamados abordajes de la medicina mente-cuerpo.
Definimos Mindfulness como el hecho de prestar atención deliberadamente, al momento presente y con aceptación.
Su práctica disciplinada cultiva la simple pero difícil capacidad de darse cuenta de lo que sucede mientras sucede.
Jon Kabat-Zinn dice que meditar, en este contexto, “consiste en el proceso de observar expresamente cuerpo y mente y de permitir que nuestras experiencias se vayan desplegando de momento en momento aceptándolas como son.
El desarrollo de la Atención Plena no implica rechazar las ideas, ni intentar fijarlas, ni suprimirlas ni controlar nada en absoluto que no sea el enfoque y la dirección de la atención (…)
La práctica no implica intentar ir a ningún sitio ni sentir algo especial, sino que entraña el que nos permitamos a nosotros mismos estar donde ya estamos, familiarizados más con nuestras propias experiencias, presentes un momento tras otro”.
Nos dicen Joseph Goldstein y Jack Kornfield que la práctica disciplinada de la Atención Plena, nos permite “Adiestrar la mente, sosegarla y tornarla progresivamente más atenta y concentrada.
A partir de esta sensación creciente de calma y ecuanimidad podemos observar con mayor profundidad nuestra experiencia y ser conscientes en todo momento tanto de lo que está ocurriendo como de la relación que establecemos con ello”
En paralelo a este entrenamiento de la mente, se desarrollan una serie de cualidades del corazón que tienen un enorme poder transformador y sin las cuales el dispositivo se transformaría en un mero entrenamiento cognitivo.
El trabajo sistemático de las cualidades de paciencia, amabilidad, apertura y aceptación hacia lo que “ya es”, es decir, hacia la realidad tal cual se presenta instante tras instante, constituyen el núcleo de una enseñanza que tiene raíces milenarias.
El budismo viene cultivando hace siglos una práctica y una riquísima psicología que propone la superación del sufrimiento humano y la iluminación interdependiente de todas las personas.
En el otro extremo del mapa, en occidente, la práctica psicoterapéutica viene persiguiendo fines similares desde hace más de un siglo.
Lo que podemos ver hoy en día, es un intenso movimiento de integración de ambas vertientes que está aportando frutos magníficos y a la Terapia Cognitiva como un marco epistemológico capaz de albergar de manera fluida dicho movimiento integrativo.
Su núcleo conceptual expresa un hecho notablemente profundo y simple a la vez: el modo que tenemos de significar la realidad determina en gran medida nuestras emociones y comportamientos.
Las personas solemos ser bastante poco consientes de dichos modos de estructurar la realidad, creyendo que nuestros pensamientos e imágenes son el reflejo directo y puro de la realidad.
La poca distancia crítica que tenemos de nuestros eventos mentales, cierto estado de fusión cognitiva, determina la mayoría de nuestras formas de sufrimiento.
Estas premisas no distan mucho de aquella frase atribuida a Buda en la que se afirma que “el dolor es inevitable pero el sufrimiento es opcional”.
Podemos sintetizar la confluencia diciendo que las personas construyen gran parte de su goce o su dolor con sus procesos mentales.
¿Cómo ayudar a las personas a superar el sufrimiento?
En la terapia cognitiva, el trabajo psicoterapéutico se propone desde tres principios técnicos que subyacen a toda la técnica que se despliega dentro y fuera de las sesiones.
El primero que mencionaré es a mi entender, la piedra angular de todo trabajo posterior posible: el descubrimiento guiado.
Dicho principio expresa que también en el marco de la terapia cognitiva perseguimos el famoso aforismo griego: “conócete a ti mismo”.
Atrás de todo esfuerzo terapéutico subyace la propuesta de un incremento de la conciencia, del autoconocimiento como fuente de una mayor capacidad autoregulatoria.
Para precisar el concepto de una manera más clara, podemos decir que el descubrimiento guiado nos remite a la guía que el terapeuta ofrece de manera experta a que el paciente se percate de la relación que hay entre las situaciones, los pensamientos, las emociones y las conductas en su vida cotidiana.
A partir de un entrenamiento en sesión y de tareas fuera de la sesión, (el registro de pensamientos automáticos por ejemplo) las personas empiezan a tomar consciencia del modo particular y único que tienen de dar significado a las situaciones de su realidad.
De este modo queda evidente, la manera en que dicha actividad significatoria, influye en sus emociones y sus comportamientos.
Entonces ya no sufro por el inamovible “corté con mi novia” sino que “sufro por cómo significo el corte con mi novia”.
A partir de aquí, se abre un espacio para el trabajo de la psicoterapia: trabajar sobre los patrones estables de percepción/construcción de la realidad.
Hay mucha evidencia de que este trabajo de autoconciencia estimula la capacidad metacognitiva y que subyace al objetivo final de toda TC que es la maduración del sistema cognitivo.
Este principio plantea también otras ventajas adicionales a la percatación del propio modo de ver el mundo y como esto se relaciona con lo que uno siente y hace:
- Permite cultivar el rol activo del paciente en su proceso de cambio.
- El paciente pasa a ser el experto en sí mismo dentro del equipo terapéutico.
- Al estimular lo metacognitivo, permite al paciente aprender a aprender.
De manera sinérgica, la meditación de atención plena o insight, persigue también acrecentar el registro atento y con aceptación del denominado triángulo de la conciencia: emociones; sensaciones físicas y pensamientos.
Las entrevistas finales de las personas que han atravesado el programa MBSR nos brindan una sólida evidencia de que el entrenamiento atencional con la cualidad de aceptación que se cultiva desde Mindfulness desarrolla de una manera muy especial la capacidad de autoobservación.
Podríamos afirmar sin temor a equivocarnos entonces, que el desarrollo de la Atención Plena puede potenciar de manera notable los objetivos que se persiguen en la terapia cognitiva desde el descubrimiento guiado.
Junto a esto, el distanciamiento crítico logrado con la auto-observación de los procesos mentales en el instante en que suceden, está asociado a uno de los mecanismos de que se postulan desde el cognitivismo clínico como responsable del cambio humano.
Otro resultado asociado que observamos en las personas que atraviesan el curso muestra que el entrenamiento diario en percibir sin reaccionar, posibilita que las mismas comiencen a generar un espacio para poder pasar de las reacciones automáticas habituales a respuestas más elegidas.
Los cursantes nos cuentan clase a clase como van logrando percatarse de sus hábitos y condicionamientos y como a partir de ello pueden comenzar a experimentar nuevas alternativas más elegidas.
También el hecho de cultivar una observación curiosa, concentrada y no reactiva, aumenta significativamente la capacidad de exposición a las cosas que antes se rechazaban.
Esta capacidad de quedarse con lo que está sucediendo mientras está sucediendo, permite desarticular muchos de los síntomas fisiológicos, psicológicos, afectivos y conductuales asociados a los procesos de evitación.
Dicen Anchorena, Cándarle (2010) que“…este mecanismo permite que se genere un cambio en la relación que la persona establece con la experiencia. El reconocimiento y la aceptación de las sensaciones de malestar, tensión y ansiedad, sin tener que hacer nada para modificarlas o evitarlas, es en sí mismo un cambio radical en la manera de afrontar la experiencia, generando una modificación en la percepción y en la intensidad de la misma”.
Pasemos ahora a los otros dos principios técnicos involucrados en la psicoterapia de base cognitiva.
Al Empirismo Colaborativo lo podemos calificar como un falsacionismo Popperiano.
- Beck propone que una vez detectadas las creencias irracionales es aconsejable involucrar al paciente en una experiencia conductual en el mundo real, donde constatará la verdad o falsedad de sus afirmaciones.
En las terapias de reestructuración cognitiva, queda muy claro que es la misma realidad y no el terapeuta el que refuta las predicciones disfuncionales del paciente.
La vasta evidencia en el tema indica que los experimentos conductuales brindan la posibilidad de una experiencia multisensorial que contradice sólidamente la idea erróneamente difundida de que la terapia cognitiva es un procedimiento meramente racionalista.
En el plano de la integración que venimos recorriendo, la práctica de la atención plena es esa misma experiencia multisensorial,
Los aprendizajes de las personas que realizan el programa emergen de la propia práctica.
Los cambios referidos por los sujetos, son un claro fruto de las horas dedicadas a las diferentes formas de meditación que van aprendiendo.
Podemos afirmar con sustento, que Mindfulness, al igual que la terapia cognitiva bien practicada, alienta y privilegia la experiencia directa por sobre las intelectualizaciones.
No son los conceptos sino las propias experiencias con nuestros procesos las que nos transforman instante tras instante.
Llegados hasta aquí, el último de los principios técnicos que nos queda recorrer, es el dialogo socrático.
Este principio, muestra el canal de interacción verbal fundamental entre el terapeuta y su paciente: La pregunta.
Es el interrogante la herramienta por excelencia para iluminar lo que está oculto y para generar una disonancia cognitiva donde hay certezas.
Lejos de cerrar con intervenciones racionales, el terapeuta deberá abrir espacios de incertidumbre o perturbar las certezas que prestan seguridad a cambio de sufrimiento.
La interacción terapeuta- paciente centrada en la pregunta que explora o que perturba, expresa claramente el diálogo socrático como esencia comunicacional del dispositivo terapéutico.
En el MBSR vemos que la interacción que se da entre los cursantes y el instructor tiene exactamente las mismas cualidades.
La indagación Mindfulness busca acompañar al practicante a que encuentre las claves y las joyas que emergen de la meditación dentro de su propia experiencia.
Y acercándonos al final, pareciera que hasta aquí tenemos procesos de ayuda humana altamente parecidos, pero no todo es una similitud fluyente.
La concepción del cambio y por ende algunas de sus propuestas son claramente diferentes.
La terapia cognitiva, las personas son invitadas a confrontar de manera activa y directiva sus propios esquemas disfuncionales.
La acción visible, concreta y direccionada es una poderosa herramienta de cambio, como se ve claramente en ciertas tareas.
La práctica de mindfulness, a diferencia de la TC no persigue ese cambio activo del paciente respecto de sus convicciones generadoras de sufrimiento.
Este llega por la vía contraria y complementaria: El cultivo de la aceptación radical y una práctica de quietud que no tiene nada de resignación.
Pero más allá de estas diferencias, la emergencia de la llamada tercera ola de terapias cognitivas que integran en muchas de sus versiones los procesos de mindfulness habla de una posibilidad cierta de integración: DBT; ACT; ABCT, MBRP; MB- EAT; MBRE; MBCT; Etc.
Pero también podemos avanzar hacia una complementariedad enriquecedora en donde ambas tradiciones se respeten y nutran mutuamente: Una práctica de meditación que potencia la psicoterapia y viceversa.
Oriente y Occidente dando lo mejor de sí respecto del sufrimiento humano….
Para finalizar, donde mindfulness puede aportar de manera innegable es en el hecho de que la práctica sostenida de la atención plena no solo tiene la capacidad de transformar al paciente, sino que modifica de manera profunda al profesional que practica.
La forma de hacer psicoterapia se transforma de manera estructural al desarrollar un modo de estar con el paciente abierto, curioso, flexible, auténtico y compasivo.
Que nos permitirá ir hacia una Terapia Cognitiva enriquecida por terapeutas y pacientes que cultiven una autoconciencia presente y atenta que nos permita estar abiertos hacia la magia de una realidad que se despliega misteriosamente a cada instante….